1. En-haut à gauche, homme de 68 ans, lésion du dos, examen systématique.
2. En-haut à droite, patient de 52 ans. Mélanome ôté il y a 3 ans. Cette lésion sur le bras est récente, elle le démange.
3. En bas, patiente de 65 ans. Lésion à la hauteur du genou, découverte par son médecin généraliste.
Merci de vos commentaires, descriptions et hypothèses diagnostiques.
Jean-Yves Gourhant
cas n° 1 : Il existe un réseau “positif” et la présence de globules pigmentés ce qui signe l’origine mélanocytaire. En raison de la présence d’un réseau inversé asymétrique et inhomogène, de globules pigmentés non homogènes en taille et dans leur répartition, d’images rosées probablement vasculaires centrales, j’évoque un mélanome malin spitzoïde et j’en réaliserai l’exérèse chirurgicale d’emblée.
cas n° 2: il existe un réseau visible à 12 H avec présence de vaisseaux centraux, une asymétrie de répartition des globules pigmentaires et la présence de pseudopodes asymétriques à 3 et 7 H, orientant vers le diagnostic de mélanome malin primitif ou de récidive du MM ancien, ce d’autant qu’il existe une modification clinique avec une apparition récente et la présence d’un prurit => exérèse d’emblée.
Cas n° 3 : réseau pigmentaire assez régulier en périphérie, légère densification dans son pôle supérieur et à 3 H créant une légère asymétrie => naevus banal => contrôle à 3 mois pour voir le devenir de cette densification.
cas 1 j’enleve d’emblée avec le diagnostic probable de melanome malin en raison de signes multiples suspects:
grosse lésion
asymetrie
polychromie
points noirs de taille et de distribution irreguliere
voile gris bleu
il s’agit d’une lésion pigmentaire ,on voit bien un reseau a midi
cas2 j’enleve aussi mais ici le diagnostic est plus incertain
soit melanome entierement regressif avec un voile bleu gris peut etre un leger courant radiaire a 6h
soit plutot un baso tatoué atypique avec des impressions digitiformes a 6h des noyaus gris peu visibles
cas 3 naevus non inquietant avec un reseau monomorphe patron reticulaire monomorphe ,des bords flous ,avec une densification centrale qu’il faudra simplement controler
pour les resultats du poumon j’attend qu’eric ai donné les siens pour le cas précedent.
Réponse un peu tardive, mais je rentre de petites vacances.
Cas 1. Mélanome en effet, sur naevus préexistant, Clark II, Breslow 0.35.
Mon analyse dermoscopique, une lésion étendue, plusieurs patrons (réseau, globules, points). Asymétrie. Au moins 2 critères pour mélanome: réseau inversé, nombreux points gris.
Cas 2. Plus surprenant.
Dx: naevus mixte irrité. Relu par 2 anapaths du cabine avec lequel je travaille, aucun doute.
Cliniquement + contexte, c’était suspect.
Dermoscopie: patron “sans structure”, asymétrie des couleurs plus que symétrie, ce qui oriente vers MM. J’ai du mal à voir une symétrie des couleurs, ce qui orienterait vers naevus.
Les sortes de pseudopodes qui sont gris à mon avis ne comptent pas comme des pseudopodes vrais (marron).
Résultat surprenant donc, mais confirmé. A moins qu’il ne s’agisse d’une substitution.
Cas 3. Mélanome in situ, sans naevus préexistant.
Un seul patron, réticulaire, pigmentation mouchetée, avec réseau épaissi peu marqué mais réel.
Je préfère ôter d’emblée ces lésions, car c’est difficile de contrôler que les patients reviennent.
Bon, je vais voir les cas d’Hervé. Enfin demain ou samedi, ce sont un peu encore les vacances.
pour le cas 3 si tu enleves ce genre de lésion tu dois en enlever un certain nombre …
je pense en fait que l’examen general t’oriente “inconsciemment” vers une exerese ou non s’il existe d’autre lésion du meme type ou non.
Cette notion n’est pas visible dans ces cas cliniques et c’est une difficulté me semble t il
il y a sans doute pas mal de patients aux naevi multiples avec DES lésions qui ne sont pas enlevées et qui ne sont pas des melanomes.
D’ou l’interet de la surveillance évolutive++
Qu’en pensez vous ?
(ca sera l’objet de mon prochain cas )
Pour la patiente du cas 3, c’était une lésion isolée (donc un “vilain petit canard”). Cela a joué dans ma décision d’exérèse c’est sûr. Elle n’avait pas de notion d’évolutivité. Je ne m’attendais pas à ce que ce soit un Mis, mais sur la clinique et la dermoscopie, c’était en-dessous de mon seuil d’exérèse.
Les patients aux naevus multiples, c’est très difficile. J’essaie de regarder la maximum de naevus au dermatoscope (un Dermlite polarisé pour aller plus vite), mais regarder tous les naevus n’est pas possible en pratique, on en oublie forcément. J’examine au Heine + huile ceux qui m’ont accroché le regard, et je photographie pour finir ceux pour lesquels je souhaite un aggrandissement. Je fais aussi des photos corps entier. Tout cela est très long (1 heure ou plus). J’enlève au moindre doute, je reconvoque si pas de doute et naevus nombreux de type dysplasiques. C’est rare que je reconvoque si j’ai un doute, car j’ai du mal à contrôler le retour des patients.
C’est une question très intéressante de savoir comment nous gérons les Sd des naevi multiples. Personnellement je fais un examen le plus complet possible avec le mode rapide du fotofinder et je mémorise toutes les lésions “notables”. C’est une notion très abstraite et très sujette à discussion selon les critères de chacun.
Je réalise des cartographies complètes dans le suivi de tous les mélanomes, quel que soit le stade, et souvent pour le premier cercle familial c’est à dire les parents, les enfants et les frères et sœurs.
Il est vrai que cela prend du temps et que l’on peut se poser la question de la pertinence réelle de cette attitude. La perte de temps avec le fotofinder existe pour la première consultation avec la réalisation des photos cliniques, de la numérotation puis de la dermatoscopie à proprement parlé. Ensuite pour les consultations ultérieures l’examen est assez rapide et n’empiète que peu sur le temps des consultations surtout si l’examen est bien programmé.
Un des intérêt est de fixer l’attention des membres de la famille des patients qui ont eu des MM, et parfois les patients eux-même, sur le caractère fondamental de la surveillance. Grace à la visualisation sur écran les patients deviennent en quelque sorte acteur de leur propre surveillance et il me semble que la protection solaire et les consultations de suivi sont alors mieux réalisées. Mythe ou réalité ?
Je suis d’accord avec toi hervé .Les patients avec des naevis multiples qui consultent regulierement font surement plus attention que ceux qui n’ont pas pu “apprécier” la difficulté d’une surveillance objective..
Je vous en donne un exemple explicite demain…
Je vois que tu t’es laissé convaincre par les methodes americaines qui pronent le “tout examiner ” mais heureusement que tu fais qd meme des photos !!
Pour ma part je fais des cartographies tres completes (qui “suivent”mon examenclinique ce qui permet un gain de temps++ lors des consultations suivantes ) actuellement je fais souvent plus que les 25 clichés que je preconisais il y a 2 ans (mais ca me prend 10 minutes maximum) car le temps comparatif macroscopique est pour moi assez important :il permet au simple coup d’oeil d’une part de localiser facilement une nouvelle lésion il permet aussi de voir une modification macroscopique .Je fais cette comparaison au moment de mon examen clinique.
Ensuite le logiciel du fotofinder est fait de tele facon que le controle “microscpique” est assez rapide…
Je prend entre une demi heure et 3/4 heure en general sauf pour les patients tres ” lourds”
Par contre les signes dermoscopiques évolutifs faisant “basculer” la surveillance vers une exerese ne sont pas standardisé …Quels sont ils pour vous? (discussion pour apres demain?)