lesion 1-2 :9/01/02 soit 6 mois + tard
lesion 2-1 : presternal 2/10/02
lesion 2-2 : 5/02/03 (4 mois + tard)
lesion 3 à peine visible flanc droit 2 cliches
lesion 3 -1:05/02/03
lesion 3 -2: 14/01/04 (1 an plus tard)
lésion 4 mollet G: à coté de la cicatrice de la lésion 1,5 cliches sur 3 ans
lesion 4-1: 14/01/04
lesion 4-2 :29/09/04 soit 8 mois + tard
lesion 4 -3:20/05/06 soit deux ans + tard
lesion 4 -4:25/11/06 soit 6 mois + tard
lesion 4-5:09/05/07 soit 6 mois + tard
lesion 5 prétibiale G,2 clichés
lesion 5-1 : 15/12/07
lesion 5-2 : 26/06/08 soit 6 mois + tard
lésion 6 flanc droit ,5 clichés sur 7 ans !!
lesion 6 -1:25/07/01
lesion 6-2 :20/05/06 soit 5 ans + tard
lesion 6 -3:15/12/07 soit 1.5 an + tard
lesion 6 -4: 20/06/08 soit 6 mois + tard
lesion 6 5:12/12/08 soit 6 mois + tard
Bonjour à tous
Désolé je ne suis pas arrivé a mettre ce texte avec les photos..
Ci dessus le cas d’ UNE SEULE patiente de 47 au naevi multiples que je vois regulierement depuis 8 ans (examen au videomicroscope tous les 3 à 6 mois)
Depuis 2001 soit en 8 ans je lui ai enlevé les 6 lésions que vous avez ci dessus ,uniquement en raison des modifications ermatoscopiques….Pour certaines lésions je ne vous ai mis que les clichés qui m’ont aidé pour mes décisions d’exerese,afin de ne pas trop alourdir le cas clinique (avec les dates et les délais par rapport au premier cliché)…
Je vous fais grace bien sur des 47 autres lésions que je vois regulierement ,avec des clichés dermatoscopiques ,pour certaines lésions depuis 8 ans…
Votre « travail » sera donc de me dire pour chaque lésion si vous auriez enlevé cette lésion à cause des modifications apparues ,et si possible le diagnostic histologique que vous suspectez..
Réponse dans une semaine
Bonne semaine à tous
Thomas bolzinger
Merci Thomas pour cette belle présentation.
Les bases du suivi dermatoscopique sont bien résumées par Menzies (”Surface Microscopy of Pigmented Lesions”, 2° éd. p.155).
Suivi à long terme (12 mois).
Pour des lésions dont on peut dire à l’examen initial qu’il ne s’agit pas de MM, lors de suivis de “routine”.
4 critères pour l’exérèse:
- aggrandissement ou changement de forme
- régression
- nouvelles couleurs
- apparition de critères dermatoscopiques de MM
(les naevus avec patron symétrique et couronne globulaire périphérique sont des exceptions à la règle 1).
Suivi à court terme 3 mois:
pour des lésions suspectes, atypiques, mais “pas tant que ça”.
Exérèse pour tout changement sauf:
- diminution ou augmentation des pseudo-milium
- pigmentation plus foncée ou plus claire de façon diffuse (correspond à des changements provoqués par le soleil)
- élargissment de naevus avec de nbrx globules périphériques, symétriques.
Cas 1. Pas beaucoup de détails sur la dermatocopie, mais exérèse car changement de forme et accroissement de taille.
A noter quand même sur la photo 1 des stries radiaires, et de nombreux points périphériques de disposition irrégulière.
Dx MM
Cas 2. Si l’échelle est la même, exérèse car extension à 4 mois. Pas de critère déterminant pour un MM au dermatoscope. Dx Naevus, mais MM possible.
Y a-t’il qd même une notion d’exposition au soleil?
Cas 3. Lésion réticulée, patron moucheté, aucun changement, aucun critère dermatoscopique pour un MM. Dx Naevus.
Cas 4. Suivi sur 3 ans. Entre les 2 premiers clichés, extension, changement de forme, et régression (au pôle supérieure, la zone blanche avec des vaisseaux punctiformes). Critères suffisants pour l’exérèse. L’évolution ultérieure quoique fort lente est réelle. Pour finir, réseau avec des zones d’épaississement.
Suspecte de MM.
Cas 5. Extension régulière. Réseau régulier. Exérèse même si Naevus semble plus probable que MM
Cas 6. Apparition de cette zone grisâtre à la partie inférieure sur le dernier cliché.
Je ne pense pas que ce soit un mélanome, mais exérèse de prudence.
lesion 1: exérèse; croissance assymétrique+modification des structures avec apparition de lésions grisâtres au centre. SSM possible
lésion 2: exérèse car croissance assymétrique surtout à droite. Le réseau est très irrégulier aux 2 dates et le voile s’étend. On aurait effectivement pu se demander si ensoleillement entre temps mais l’évolution donne envie de l’enlever. mélanome/ naevus 50/50
lésion 3: pas d’exérèse. naevus.
lésion 4: exérèse car évolution très assymétrique et apparition de vaisseaux irréguliers sur la seconde image et voile rouge au centre (milky-red) et absence de globules bruns réguliers en périphérie pour expliquer une simple croissance de naevus. mélanome possible
lésion 5: pas d’éxérèse, j’aurais continuer la surveillance. croissance régulière. Lentigo ou reed même si elle est un peu âgée
lésion 6: pas d’exérèse sous condition que la lésion pigmentée apparue soit papuleuse. Naevus et apparition d’une kératose séborrhéique ou irritation? Si cette zone n’est pas papuleuse, exérèse.
Voici les réponses comme convenu
Merci a Jean Yves et à Serge pour leur prise de position courageuse (et tres juste !!)
lésion n°1 d’apres ce que tu dis jean yves tu aurais peut etre enlevé la lésion des le 1er cliché??
vous etiez en tout cas d’accord pour l’exerese
HISTO: naevus atypique transformé sur le mode d’un SSM stade 2 de clark epaisseur 0.17 pour une epaisseur naevique totale de 0.28 moins d’une mitose par champ
lésion n°2 (petite remarque: je fais tous mes cliches au grossissement X20 sauf pour l’examen “vasculaire” à X40 )j’ai enlevé cette lésion à cause du changement de taille assez brutale en 4 mois (+atcd de ssm)
la patiente ne se met pas au soleil mais c’est sur le decolleté
HISTO:naevus dysplasique
lesion n°3:
j’ai enlevé cette lésion a cause de l’apparition à 7 H d’un courant radiaire
Je suis surpris que vous ne l’aviez pas noté!
HISTO: naevus atypique avec dysplasie légère à modérée
lesion n°4
j’ai enelevé cette lésion apres 3 ans de suivi evolutif ….tu l’aurais enlevé des le 2eme cliché jean yves d’apres ce que tu dis
HISTO :Melanome in situ
lesion n°5 la je ne suis pas tout a fait d’accord :
j’ai enelevé cette lésion devant l’epaissement franc des mailles la legere extension et un courant radiaire a 6h
HISTO: LESION MELANIQUE BORDERLINE (MIN).
EXERESE COMPLETE, MAIS CE TYPE DE LESION IMPOSE UNE MARGE D’EXERESE DE 0,5 CM.
lesion n°6
enlevée apres 7 ans de suivi evolutif… devant la zone grisatre…qui n’est pas palpable serge
(jean yves tu aurais enlevé cette lésion uniquement au vu de la derniere evolution? )
HISTO :
NAEVUS ATYPIQUE ACQUIS HYPERPIGMENTE AVEC UNE EXTENSION LATERALE LENTIGINEUSE ATYPIQUE MONTRANT DES SIGNES DE DYSPLASIE HISTOLOGIQUE MODEREE A SEVERE. EXERESE COMPLETE MAIS CE TYPE DE LESION BORDER LINE IMPOSE UNE MARGE D’EXERESE DE 5 MM.
J’ajouterai donc en conclusion qq remarques
1/pour les cas difficile le suivi evolutif PAR CLICHES semble indispensensable
2/un MIN peut apparaitre sur un naevus 7 ans plus tard
3/le rendement me semble assez bon ici (8 ans de surveillance ,6 exereses:3 MIN et 1 SSM (+2 naevi dysplasique)
C’est cette patiente dont le cas m’encourage à poursuivre ces surveillances tres attentives, regulieres, et parfois un peu fastidieuse…
Ce soir je me suis dis : tu es très en retard mais encore dans les temps et les réponses ne seront publiées que demain, alors vite à ton clavier ! Et là, horreur ! Je vois que Thomas a déjà mis en ligne les réponses. La tentation a été forte mais je vous assure que j’ai résisté ! Je ne suis pas aller les voir et je vous livre mes réflexions sur ces très belles photos (toujours autant de luminosité dans ton “vieux” fotofinder. Ce cas à l’avantage de mettre en avant les difficultés ressenties par toux ceux qui font de la dermatoscopie pour les surveillance de ces patients aux naevi multiples
Lésion 1 : asymétrie du réseau et de la répartition des globules pigmentaires avec un accroissement de taille rapide en 6 mois. cela est suffisant pour justifier une exérèse de cette lésion avec une suspicion forte de mélanome malin.
Lésion 2 : réseau épaissi avec une perte de la symétrie, ébauche de réseau inversé, accroissement rapide de taille, apparition d’un voile blanchâtre => exérèse chir car doute sur MM d’emblée.
Lésion 3 : densification asymétrique du réseau avec un aspect moucheté, stabilité dans le temps => surveillance dermatoscopique
Lésion 4 : apparition d’une densification asymétrique du réseau => MM probable
Lésion 5 : croissance rapide avec une densification notable du réseau => exérèse pour différentier naevus dysplasique d’un MM débutant
Lésion 6 : apparition d’une zone hyperdense avec voile blanchâtre à 6 heures sur le clichés de décembre 2008 => transformation en MM probable => exérèse
Ouf c’est fini avant la dead line de minuit !
La surveillance ce cette patiente doit te donner quelques sueurs froides
Hervé
Très belle série Thomas. Et des dx formidables. Quel service rendu!!
Je ferai une réponse plus longue demain ou ce we, il est trop tard aujourd’hui ;-)